一文讀懂：醫(yī)保報銷實操問題
來源：轉載 醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時間：2024-04-30
文：蔡海清
現(xiàn)在，許多人都非常關心基本醫(yī)療保險的參保繳費和費用報銷問題，今天我們就來聊聊這個話題。按照總體制度設計，我國的醫(yī)保體系主要由基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險、慈善捐贈等部分組成。而基本醫(yī)保又包括：職工基本醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險/職工補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三個部分。基本醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障制度的主體部分，肩負著為人民群眾基本醫(yī)療提供經(jīng)濟保障以及化解醫(yī)療費用負擔的重任，一直以來都是社會廣泛關注的民生話題。目前，我國醫(yī)保體系建設存在的主要問題是，各層次醫(yī)療保障的發(fā)展極不平衡——基本醫(yī)療保障“一枝獨大”，而包括商業(yè)健康保險在內的其他非基本醫(yī)療保障在滿足人民群眾日益增長的多樣化、個性化醫(yī)療保障服務需求方面，以及化解重特大疾病患者的高額醫(yī)療費用風險方面，所發(fā)揮的作用則相對有限，既未能很好地滿足部分患者的高端醫(yī)療服務需求，也沒有徹底解決部分重疾患有（如特殊罕見病患者）的高額醫(yī)療費用負擔問題，而基本醫(yī)療保障則承載了人民群眾太多的要求和期待，這與建立理想中的多層次醫(yī)療保障體系的目標相距甚遠，還有很長的一段路要走。由于這一話題不是我們今天的講課內容，在此不再展開。今天，我們主要聊一下參保人普遍關心的基本醫(yī)療保險繳費和費用報銷問題。按照目前的政策規(guī)定，職工個人通常都是按照本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費。而城鄉(xiāng)居民的繳費，多數(shù)地方，都是實行等額、定額繳費，2023年的人均繳費標準不低于380元，但也有一些地方實行按身份或年齡分檔定額繳費（如，北京市規(guī)定，2024年居民醫(yī)保個人繳費標準為：老年人400元、學生兒童375元、勞動年齡內居民705元），或者按地區(qū)居民收入的一定比例繳費（如，東莞市規(guī)定個人按本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%按年繳費；深圳市則按本市上上年度城鎮(zhèn)居民月可支配收入的1.8%按月繳費）。另外，職工和居民在繳費年限的規(guī)定上也存在不同。職工退休時，只要醫(yī)保繳費年限（含視同繳費年限）符合規(guī)定的條件（多數(shù)地方規(guī)定男職工不低于30年，女職工不低于25年），退休后個人不再繳費基本醫(yī)療保險費。否則，需要補繳至規(guī)定年限。而對于城鄉(xiāng)居民來說，無論多大年紀，都需要按年繳納基本醫(yī)療保險費（一些地方出臺政策，對高齡老人由財政代為繳費）。靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，并按所參加的險種享受相應待遇。在領取失業(yè)保險金期間，失業(yè)從員應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。停保斷繳人員將停止享受醫(yī)保待遇，在其補繳醫(yī)保費后，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。下面，我們重點用案例剖析的形式，和大家聊一下醫(yī)保報銷問題。盡管在政策框架方面，各地基本上保持了統(tǒng)一性，但在參數(shù)設置方面，依然存在許多差異。為了能讓大家更好了解醫(yī)保報銷問題，我們將以江西的政策規(guī)定為依據(jù)、通過案例分析的形式，講解醫(yī)保報銷的算法。住院案例：張三，2024年3月因急性心梗入住某三甲醫(yī)院進行手術治療，住院時長14天，合計醫(yī)療費用96535元，其中：甲類藥品8560元，乙類藥品4200元，自費藥品1800元，乙類耗材費33580元，檢查檢驗費13565元（其中：自費項目4200元），醫(yī)療服務費（包括：護理費、手術費、床位費等）34830元。情形一：張三參加的是職工醫(yī)保。根據(jù)江西的政策規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院的醫(yī)保起付標準為800元、最高支付限額10萬元、政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例為85%，乙類藥品和乙類耗材的個人先行自付比例為10%。據(jù)此，我們來具體計算一下醫(yī)保報銷情況。醫(yī)保報銷額=（96535元-1800元-4200元-800元-4200元×10%-33580元×10%）×85%=76633.45元個人負擔費用=96535元-76633.45元=19901.55元實際報銷比例=76633.45元/96535元×100%=79.38%情形二：張三參加的是居民醫(yī)保。根據(jù)江西的政策規(guī)定，在三級醫(yī)院住院的醫(yī)保起付標準為600元，最高支付限額同樣為10萬元，政策范圍醫(yī)療費用報銷比例為60%，乙類藥品和乙類耗材的個人先行自付比例為10%。據(jù)此，我們也來模擬計算一下張三的住院費用醫(yī)保報銷情況。醫(yī)保報銷額=（96535元-1800元-4200元-600元-4200元×10%-33580元×10%）×60%=54214.2元個人負擔費用=96535元-54214.2元=42320.8元實際報銷比例=42320.8元/96535元×100%=43.84%情形三：張三參加的是職工醫(yī)保且本次住院屬于跨省轉院異地就醫(yī)。根據(jù)國家規(guī)定，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄，執(zhí)行參保地規(guī)定的報銷政策。同時，江西規(guī)定，辦理了跨省轉院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，個人先行自付比例為10%。假設兩地的醫(yī)保目錄完全相同。據(jù)此計算張三的醫(yī)保報銷情況。醫(yī)保報銷額=〔（96535元-1800元-4200元-4200元×10%-33580元×10%）×（1-10%）-800元〕×85%=65689.11元個人負擔費用=96535元-65689.11元=30845.89元實際報銷比例=65689.11元/96535元×100%=68.05%門診案例：李四，2024年2月首次在某一級醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用237元，其中：掛號費12元，檢查檢驗費126元，目錄內藥費60元，治療費33元。2024年4月，因其他病因前往某二級醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用368元，其中：掛號費18元，檢查檢驗費167元，目錄內藥費126元，治療費57元。按照江西的政策規(guī)定，職工普通門診統(tǒng)籌的年度起付標準為300元；政策范圍內門診醫(yī)療費用報銷比例按照醫(yī)療機構等級設置為：一級及以下65%、二級60%、三級55%；年最高支付限額2000元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5%，年度最高支付限額提高至3000元。居民普通門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位實行總額預算控制，并由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（通常是一級及一級以下醫(yī)療機構和縣中醫(yī)院）包干使用、超支不補。居民門診統(tǒng)籌不設起付線和封頂線。政策范圍內門診醫(yī)療待遇報銷比例穩(wěn)定在50%左右，在一級及一級以下醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例為65%，在本縣中醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)藥費用按40%比例報銷。下面按照李四不同的身份設定來模擬計算醫(yī)保報銷額。情形一：李四屬于職工醫(yī)保在職人員。由于李四第一次發(fā)生的門診醫(yī)療費用未達到職工普通門診統(tǒng)籌的年度起付標準，所以第一次發(fā)生的門診醫(yī)療費用全部由個人負擔。第二次發(fā)生的門診醫(yī)療費用與第一次相累加，已達到年度起付標準，可以按規(guī)定進行報銷。具體計算過程如下：門診費用醫(yī)保報銷額=（第二次普通門診醫(yī)療費用368元+第一次普通門診醫(yī)療費用237元-普通門診統(tǒng)籌年度起付標準300元）×二級醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌報銷比例60%=183元情形二：李四屬于職工醫(yī)保退休人員。門診費用醫(yī)保報銷額=（第二次普通門診醫(yī)療費用368元+第一次普通門診醫(yī)療費用237元-普通門診統(tǒng)籌年度起付標準300元）×二級醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌報銷比例65%=198.25元情形三：李四屬于居民醫(yī)保參保人員。第一次普通門診費用醫(yī)保報銷額=237元×65%=154.05元，第二次在二級醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診，如果該二級醫(yī)療機構不是縣中醫(yī)院，則第二次普通門診醫(yī)療費用由個人負擔；如果該二級醫(yī)療機構是縣中醫(yī)院，則第二次普通門診醫(yī)療費用報銷額=368元×40%=147元由于目前國家對門診慢特病的規(guī)定十分原則，各地的政策差異比較大，尤其體現(xiàn)在病種目錄上，從十幾種到幾十種不等，對起付線、報銷比例、最高支付限額的規(guī)定也不相同。按照江西的現(xiàn)行政策規(guī)定，門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類，門診慢特病的基金支付范圍按照基本醫(yī)保的三個目錄執(zhí)行，不再另設小目錄。參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用均不設起付線，報銷比例按照就診醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行，Ⅰ類門診慢特病年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機構住院待遇執(zhí)行，Ⅱ類門診慢特病年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的，其最高支付限額實行疊加封頂。封頂額為：先以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，再取較高限額的其余病種限額的50%，與基數(shù)疊加，作為最高支付限額。總體來說，醫(yī)保待遇主要包括：哪些醫(yī)藥服務納入待遇保障范圍以及待遇保障水平如何規(guī)定兩個方面。而待遇保障水平又可進一步細分為：住院待遇保障水平、普通門診待遇保障水平、門診慢特病待遇保障水平以及異地就醫(yī)待遇保障水平四個方面。保障基本是我國實施基本醫(yī)療保險制度所要遵循的原則之一，因此在制度實施過程中就必須明確保障基本的具體內容，也就是明確將哪些醫(yī)藥服務納入醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?。按照現(xiàn)行的政策規(guī)定，對臨床必需、療效確切、價格合理、使用安全、市場能夠保障供應的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目納入醫(yī)保基金支付范圍，并通過制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準來實現(xiàn)。從當下的情況來看，基本醫(yī)療保險藥品目錄已基本實現(xiàn)全國統(tǒng)一，現(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄中，共計有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。在此基礎上，允許各省將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑納入本省醫(yī)保目錄。對于診療項目，國家主要是通過排除法，明確不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶脑\療項目，而地方大都采用準入法制定診療項目目錄。正因為如此，各地的基本醫(yī)療保險診療項目目錄差異較大，地區(qū)間極不平衡。無論是住院，還是門診醫(yī)療，待遇保障標準都是體現(xiàn)在起付標準、支付比例和最高支付限額三個方面的參數(shù)設置上，通常都有一個共同特征，即：醫(yī)療機構等級越低則起付標準越低、支付比例越高，醫(yī)療機構等級越高則起付標準越高、支付比例越低。各地具體的政策規(guī)定，感興趣的朋友基本上都可以通過當?shù)蒯t(yī)保部門的門戶網(wǎng)站上獲?。ㄌ厥馇闆r例外）。
